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工作指导书5:安全生产事故警示教育

信息来源:市安全生产委员会办公室 日期:2020-08-24
 鄂州市专项整治三年行动工作指导书

 

主题:安全生产事故警示教育

   

编者按:为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述精神,树牢安全发展理念,根据《鄂州市学习宣传贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述专题实施方案工作任务安排,各区、各部门、各企业组织开展安全生产事故警示教育,进一步增强政府、部门、企业风险意识,压实安全生产责任,有效防范各类生产安全事故,全力维护我市安全稳定的局面。现将湖北省近年发生的较大事故和工业企业典型生产安全事故案例整理如下,供各地、各部门、各单位开展警示教育参考。

一、湖北省今年以来发生的较大事故

1、2020年1月5日下午15时30分许,武汉市江夏区五里界天子山大道1号的武汉巴登城生态休闲旅游开发项目一期发生一起建筑施工较大坍塌事故,造成6人死亡,5人受伤。

2、2020年1月13日一航校训练飞机在湖北省长阳土家族自治县境内失事,机上3人1名教练员、2名学员均遇难。

3、2020年4月23日下午3点半左右,随州市湖北正大有限公司在清理污水沟时,发生中毒事故,致3人死亡。

4、7月4日下午2:50分左右,钟祥市承天壹号院B区12楼的塔吊在拆除过程中发生一起生产安全事故,造成3人死亡,1人受伤。

5、2020年8月3日17时30分左右,仙桃市西流河镇蓝化有机硅有限公司丁酮肟车间发生闪爆事故,造成6人死亡,4人受伤。

二、2019年发生的较大事故

1、2019年12月26日18时许,宜昌市五峰县茶园村二组发生一起交通事故,造成驾驶员黎拥军当场死亡,受伤3名乘客经抢救无效于27日相继死亡。
    2、2019年12月29日20时05分许,一辆号牌为贵A•2L67G小汽车由北向南行驶至二广高速荆州区段时,追尾撞上一辆因故障停在超车道上的号牌为鄂H•B7K12普通货车后自燃,致小汽车上驾乘人员共5人死亡。

3、2019年06月17日 04点46分在湖北省鄂州市长江水域攀华005号船与芜湖海达178号相撞,造成3人淹溺死亡,1人受伤。

4、2019年7月9日23时20分,孝感市孝南区毛陈镇107国道段一辆鄂K9P516小型轿车与一辆鄂AMM480厢式货车相撞,造成小型轿车内3人死亡,2人受伤。

5、2019年08月19日16点55分在湖北省襄阳市襄城区余家湖街道水洼村砖瓦厂发生一起其他行业其他伤害事故,造成3人死亡,2人受伤。

6、2019年09月20日 05点54分在湖北省仙桃市,何文斌驾驶鄂APB186牵引鄂AS329挂装载圆盘钢沿318国道由东向西行驶至毛嘴镇深江村村部路段,避让三轮车时,车辆侧翻,圆盘钢砸中沿318国道由西向东行驶的鄂N57458号面包车,造成3人当场死亡,3人受伤。

7、2019年09月23日 11点30分在湖北省武汉市江夏区,武汉德乾路桥有限公司发生一起建筑施工行业中毒和窒息事故,造成3人死亡,1人受伤。

8、2019年5月22日6时许,在咸宁高新区横沟桥镇马安村路口,一辆江西籍半挂货车与一辆机动三轮摩托车相撞,造成摩托车上一家3人全部遇难。

9、2019年5月9日凌晨4:30分,荆松一级公路弥市镇天宝村路段红绿灯处,一辆皮卡车(鄂D1TL26)与同向正等待红绿灯的重型自卸货车(鄂D37287)相撞,导致皮卡车司乘人员3人当场死亡,1人送医途中死亡。

10、2019年1月29日15时35分许,恩施州利川市沙溪乡发生一起垮方事故,导致4人死亡。

11、 2019年1月10日0时45分许,汉川市发生一辆小车与停靠路侧的重型低平板半挂货车相撞事故,造成小车内2人当场死亡、1人经抢救无效死亡。

三、工业企业典型生产安全事故案例警示

案例1、起吊孔无护栏不慎坠落死亡。某厂更换皮带打开起吊孔,仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏,一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。

简要经过:某年1月17日上午,工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间,进行疏通落煤筒工作,虽发现起吊孔未设围栏,未采取防护措施,便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒,岳某为躲避大锤后退时,从起吊孔坠落至地面(落差25m),抢救无效死亡。

原因及暴露问题:1.检修人员打开起吊孔,未设安全可靠的刚性临时围栏;2.虽用尼龙绳设简易围栏,但过于松动,垂落在地,起不到任何防护作用;3.工作负责人带领作业人员到达现场,虽发现临时围栏起不到任何防护作用,未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏;4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下,也未采取其他防护措施,盲目组织开工。

案例2、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命。某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米),集中生智,双手抓住起吊孔中间的工字梁,捡回一条命。

简要经过:某年12月26日上午,某厂进行吊装作业,检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏,设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间,从铁棚内出来一位工作人员,踏入起吊孔,手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上,悬在空中,捡回一条命。

原因及暴露问题:1.打开起吊孔,未设置安全可靠的刚性围栏;2.临时铁棚工作间放置位置不当,距起吊孔过近;3.现场看护人未起到看护作用;4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。

案例3、安全意识淡薄擅进烟道坠落。某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时,擅自进入照明不足的锅炉烟道,从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。

简要经过:某年3月22日下午,某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中,工作负责人派焊工陶某(未满18岁)和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时,陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道,从无防护设施的烟道竖井坠落(落差9.5m),抢救无效死亡。

原因及暴露问题:1.陶某安全意识淡薄,在未办理完工作票手续的情况下,擅自进入锅炉烟道;2.焊工陶某年龄不满18岁;3.锅炉烟道临时照明不足,竖井未设临时围栏。

案例4、运行检修严重违章,设备试运摔死一人。某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷,未按规定履行工作票手续,导致一人死亡。

简要经过:某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担,事故前,斗轮机发生故障,维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员(死者),未履行手续。3月9日上午,斗轮机检修完毕,检修人员未按规定押回工作票,只是和运行人员口头联系,试运斗轮机。试运中,检修人员发现斗轮机仍有缺陷,未按规定重新履行工作票手续,只是给司机打手势要求停止斗轮机运行。斗轮机停运后,二名检修人员进入斗轮机的轮斗内处理缺陷。司机突然想起斗轮机需连续试运,没有到就地检查斗轮机是否具备启动条件,只是在司机室瞭望,便启动斗轮机。导致一名人员被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上死亡,另一名人员从斗轮上跳下来,捡了一条命。

原因及暴露问题:1.检修人员严重违章,试运设备不押票,只是和运行人员口头联系;2.运行人员严重违章,同意检修人员不押票试运,启动设备前不认真检查;3.检修人员严重违章,已经传动的设备再次检修,仍然不办理任何手续;4.检修人员严重违章,工作班成员变更随意,不履行手续;5.没有对项目部履行管理责任,运行和维护项目部管理混乱。

案例5、高处不系安全带,工作人员把命丧。某厂2名作业人员站在空气预热器上部钢结构上,在进行起重挂钩作业时,失去平衡同时跌落,1人死亡。

简要经过:某年6月12日上午,某厂脱硝改造工作中,作业人员王某和周某站在空气预热器上部钢结构上进行起重挂钩作业,2人在挂钩时因失去平衡同时跌落。周某安全带挂在安全绳上,坠落后被悬挂在半空;王某未将安全带挂在安全绳上,从标高24m坠落至5m的吹灰管道上,抢救无效死亡。

原因及暴露问题:1.高处作业未将安全带挂在安全绳上;2.工作负责人不在现场,失去监护。

案例6、临边未系安全带,三人坠落把命丧。某厂安装主厂房屋面板,5名工作班成员高处作业均未系安全带,在推动钢板过程中,因两侧用力不均,其中一侧3人坠落死亡。

简要经过:某年2月20日上午,某厂安装主厂房屋面板。工作班成员张某、罗某、贺某等五人,在施工中未按施工组织设计要求(即:铺设压型钢板一块后,应首先对压型钢板进行锚固,再翻板)进行,实际施工中既未固定第一张板,也未翻板。施工作业属临边高处作业,作业人员未系安全带,作业中采取平推方式向外安装钢板,在推动钢板过程中,压型钢板两端(张某、罗某、贺某在一端,另2名施工人员在另一端)用力不均,致使钢板一侧突然向外滑移,带动张某、罗某、贺某坠落至平台(落差19.4m),造成3人死亡。

原因及暴露问题:1.高处临边作业,未系安全带;2.未按规定先固定、再翻板的方法施工,而是采用平推钢板方法。

案例7、电梯层门闭锁故障,人员踏空坠落井道。某厂一检修人员准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时,因电梯故障,打开的层门与电梯轿箱不在同层,人员进入踏空坠落死亡。

简要经过:某年8月25日上午,某厂在进行锅炉过热器泄漏检修中,张某彻夜连续工作2天,第3天准备用电梯运送氧气、乙炔气瓶时,在锅炉46.7米运转层按下电梯按钮,46.7米层门打开,但因电梯层门闭锁装置故障,电梯实际停在63.7米,张某踏空落入电梯井道底坑,抢救无效死亡。

原因及暴露问题:1.电梯层门闭锁装置故障,电梯轿箱停止位置与打开的层门位置不一致;2.电梯日常维护检修不到位,存在重大安全隐患;3.人员连续抢修,疲劳作业。

案例8、起吊口未设置围栏,工作人员不慎坠落。某厂一工作人员在途经未设临时围栏的起吊口时,坠落身亡。

简要经过:某年9月15日下午,某厂在机组保护和DCS改造工作结束后,剩余电缆已从工作现场运回检修楼,电缆需经检修楼地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作业过程中,突然一人员从距起吊口3.4米的仓库中疾速走出,坠入未设临时围栏的起吊口(落差4米),抢救无效死亡。

原因及暴露问题:1.距离仓库门口3.4米的起吊口打开后,未设临时围栏;2.现场人员未起到看护作用。

案例9、起吊物下站人,吊篮滑下砸伤。某厂在吊运过程中,吊篮脱钩,跌落的吊篮将一工作人员严重砸伤。

简要经过:某年8月7日,某厂进行煤仓封堵工作,需将地面物料用吊篮运至30米高的煤仓处。在吊运过程中,吊篮碰到墙壁发生旋转倾斜,钢丝绳脱钩,吊篮跌落,将一名地面工作人员严重砸伤。

原因及暴露问题:1.严重违章,起吊物下方有人作业。2.吊钩没有防脱器。3.起吊路线不畅通。4.起吊作业未设置临时围栏、警告标志。

案例10、野蛮起吊作业,坠物砸死行人。某厂非起重作业人员操作未经检验的电葫芦,并擅自拆除其上升限位,导致钢丝绳过卷扬拉断,吊物坠落,砸死一名途经人员。

简要经过:某年12月7日上午,某厂在设备改造中,一名非起重人员使用未经检验的电动葫芦,并擅自拆除其上升限位,当吊物(重761kg)提升到顶时,钢丝绳过卷扬被拉断,吊物坠落。因为起重作业点位于通道上,未设围栏及警告标志,也未设专人看护,吊物将一途经人员砸死。

原因及暴露问题1.使用未经检验的电动葫芦;2.擅自拆除电动葫芦的上升限位保护;3.无证操作特种设备;4.通道未设围栏及警告标志;5.起吊现场未设监护人员。

案例11、按钮失灵吊物落,护栏砸坏人受伤。某厂一起重工用过轨吊吊装磨辊过程中,因控制器“停”按钮失灵,造成磨煤机过轨吊和磨辊掉落,砸坏磨煤机平台及护栏,2名作业人员跌落摔伤。

简要经过:某年7月6日晚,某厂进行磨煤机检修,起重工姚某操作过轨吊吊装磨辊,当磨辊升至磨煤机壳体上沿约175mm时,姚某按“停”按钮,但“停”按钮失灵,在磨辊继续上升过程中,起吊用的卸扣卡在磨煤机壳体处,造成过轨吊和磨辊掉落,将磨煤机平台(高度4.3m)及护栏砸坏,平台上作业的2名人员跌落摔伤。

原因及暴露问题:1.起重机械日常维护、检查不到位,控制器“停”按钮失灵,未及时发现处理;2.作业人员在使用起重机械前,未检查起重机械是否完好;3.起重工不掌握“启动/停止”磁性条的“紧急停止”作用。

案例12、开关运行位修泵、班长合闸险伤人。某厂检修人员检修升压泵过程中,运行班长擅自合开关,险造成重大人身伤害。

简要经过:某年2月27日上午,某厂检修人员检修水源地升压泵。工作许可人将泵停止运行,在做停电措施时,因380V手车式开关操作机构犯卡,开关未拉至“检修”位,仍在“运行”位。工作许可人与工作负责人现场确认后,经商定,挂上“禁止合闸 有人工作”标示牌,开始检修工作。在检修过程中,运行班长巡视开关室,发现该升压泵开关仍在“运行”位,擅自取下标示牌,试图拉开关至“检修”位。在拉开关时按动了“合闸”按钮,开关合闸,已解体的升压泵启动,4名检修人员急忙躲闪,险造成重大人身伤害。

原因及暴露问题:1.运行人员严重违章,未按工作票要求将开关拉至“检修”位,开关仍在“运行”位便准许工作;2.工作负责人严重违章,明知开关仍在“运行”位,也未做防泵体突然转动措施,同意开工,对工作班成员不负责任;3.运行班长严重违章,未履行操作票手续,擅自进行电气操作。

案例13、严重违章验电,短路灼伤二人。2名运行人员用验电笔验电时,验电方式不当,造成短路,灼伤二人。

简要经过:某年5月28日中午,某厂运行监护人高某、操作人贾某准备测量380V电动机绝缘电阻,测量前需先验电,监护人高某在电源开关柜用验电笔验电时,验电笔不亮(设备确已停电)。二人怀疑验电笔有问题,为了确认验电笔好坏,二人到另一带电的开关柜进行验证。操作人贾某站在侧面用手电筒照亮,监护人高某验电,当验电笔伸向开关柜内时,验电笔金属部分与柜体接触,对地短路放电,弧光灼伤二人。

原因及暴露问题:1.监护人严重违章直接操作;2.严重违章,扩大验电范围,擅自在其他开关柜验电;3.验电方式不当,验电笔金属部分与柜体接触。

案例14、领导违章作业,员工触电死亡。某厂电气主任擅自扩大工作范围,未办理工作票,导致一检修人员触电身亡。

简要经过:某年1月30日下午,某厂进行110kV 4母线清扫、115开关换油工作。电气主任擅自扩大工作范围,决定清扫115--4刀闸,不仅未办理工作票,而且错将梯子移至带电的114-4刀闸处,同时摘掉114-4刀闸处的“止步,高压危险”警示牌。检修工到现场后,也未核对刀闸的编号,登上带电刀闸,电弧烧伤致死。

原因及暴露问题:1.领导严重违章指挥,擅自决定扩大工作范围;2.严重违章,扩大工作范围不重新办理工作票;3.电气主任擅自摘除安全警示牌;4.检修工未核对刀闸的编号。

案例15 、作业不确认 红渣遇水爆炸。某年 7 月 29 日 5 时 10 分许, 某钢装载机司机臧某接到炉前通知,让其到 转炉炉下清理炉下红渣。因炉前冶炼操作不当,大量红渣从炉口涌出,造成渣包 车轨道上留有大量红渣。接到通知后,臧某便驾驶铲车到炉下先将渣包车顶出炉 下后,再清理炉下红渣。在铲渣作业时,红渣遇水突然发生爆炸,热浪及飞溅的 颗粒状红钢渣将装载机挡风玻璃击碎, 同时造成装载机司机臧某手、 脚、 背部Ⅱ° ~Ⅲ°的灼伤。

事故原因分析:1、炉下打水不均匀,有积水;红渣底部未凝固;现场确认不到位。 2、炉前冶炼操作不当,大量红渣从炉口涌出,造成渣包车轨道上留有大量 红渣。

案例16、 燃烧煤气取暖 三人不幸中毒。 某年 3 月 26 日, 某铸造公司 3 号高炉机修车间工人赵某等 2 人早上接班, 持续工作到次日凌晨(机修车间执行 24 小时上班制) 。因天气较冷,使用室外放 置的取暖煤气炉的炉芯, 通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤 炉燃烧取暖。因炉芯不符合安全要求,煤气燃烧不充分,发生煤气泄漏,造成 2 人中毒。凌晨 4 时许,3 号高炉闰某也来到机修车间取暖休息。结果,3 人因煤 气中毒而窒息死亡。

事故原因分析: 赵某等安全意识不强,违反安全生产规章制度和操作规程,私自将煤气接入 机修值班室燃烧取暖,发生煤气泄漏,是导致本起事故发生的最直接原因。而 3 号高炉副主任闰某到机修值班室休息, 没能发现赵某等 2 人因吸入过量煤气已处 于昏迷状态,不仅没能及时制止悲剧的发生,还导致事故的扩大,是事故的直接 原因。

案例17、违章排故障 右臂被绞伤。某年5月19日 9 时,某机械厂切割机操作工王某发现切割机刀锯与板摩 擦,有冒烟和燃烧现象,当即关停风机和切割机排除故障。当时,皮带机仍然处 于运转中,而且王某的袖口未系扣,袖子耷拉着,当他伸手去掏燃着的纤维板屑 时,袖口连同右臂被皮带机皮带轮突然绞住。电工停电后摘下电机风扇罩子,拨 动扇叶,才把王某的右臂退出,但已造成伤残。   

事故原因分析: 1、王某没有按规定系好工作服袖口,排除故障时被皮带轮卡住; 2、没有按操作规程规定先关闭皮带机电源,然后再去排除故障。   

案例18、违规走行车轨道 行车工被撞坠落。 某年3 月 11 日 22 时许, 某钢炼铁厂喷煤车间行车工韩某在新二区原煤场 9 号行车上料操作。23 时 10 分许,在行车自东向西行走过程中,韩某突然发现 行车行走困难,并同时听到叫喊声,马上打倒车停车,发现一人倒在下面原煤堆 上。当时汽运公司驾驶员王某看到,一人从行车轨道钢结构柱处坠落下来。韩某 随即下至地面与王某一起查看,确认是当班另一名行车工张某,立即打电话联系 120 急救并通知主控室及车间领导,并将张某送到医院抢救,张某经抢救无效死 亡。

事故原因分析: 行车工张某不按规定路线行走,违反《行车岗位操作规程》关于“行车运行 期间,禁止任何人在行车大小车轨道上行走”的规定以及《行车岗位安全规程》 关于“严禁跨越轨道或从另一行车直接跨入”的规定;试图从 9 号行车走梯通过 行车大车轨道进入 10 号行车时,被正在运行的 9 号行车挤压到 6 号结构柱处, 并从 12 米高的轨道上坠落,是事故发生的直接和主要原因。

案例19、 违章跨越天车 天车工被挤压丧生。 某年10 月 22 日 23 时 55 分, 某钢第一炼钢厂炼钢车间天车工张某准备到 炉子垮 5 号天车接班。因快到交接班时间,他没有走安全通道,而是从精整垮 8 号天车上炉子垮 5 号天车。由于没有同 8 号天车工打招呼,8 号天车突然启动试 车,将张某挤到天车横梁与厂房立柱之间,经抢救无效死亡。

事故原因分析:张某接班时违章跨越天车,又没有与 8 号天车司机联系,私自上 车,是这次事故发生的直接原因;对事故发生缺乏判断和预防能力,是造成事故的间接原因。

案例20、作业无防范措施 带钢倾倒砸工友。某年6 月 5 日上午 9 时 30 分许,某薄板公司热轧焊管厂热轧车间因三号 夹送辊故障不转,连轧区轧机紧急停车,带钢压在轧辊下。生产工段一面处理压 在轧辊下的带钢,一面组织人员更换连轧辊。操作人员指挥轧机打反车,试图把 带钢倒出,钢坯尾部顶到剪切机上起拱(约 1.5 米高) ,操作工把轧机停止。轧 机操作工刘某拿起割枪对起拱的带钢切割。轧机操作工牛某、种某、金某过来吊 运轧辊(轧辊放在辊道西侧,金某站在轧辊东侧挂链子,种某、牛某站在轧辊 西侧挂链子。此时,带钢被割断向西侧倒去,砸在金某的头部, 金某头部被砸伤。

事故原因分析:1、作业人员缺乏基本安全知识,习惯性违章指挥、违章操作,实施特殊作 业、危险作业时没有严格的监护和防范措施。 2、安全投入不足,设备设施没有做到定期保养、检修和检测,隐患得不到 排除。

案例21、登高作业未确认,钳工不慎坠落。某年 11 月 21 日上午, 某钢检修系统轧线钳工王某到新棒材生产线了解设 备安装情况。8 时 30 分许,王某走到粗中轧区域 10 号轧机旁,查看轧机西侧锁 紧钢型号,因型号标牌看不清楚,王某跨入危险警示区域,登上 10 号轧机换辊 小车轨道抄写数据,在抄写的过程中脚下踏空,从 10 号轧机换辊小车轨道护网 窟窿处坠落,砸到冲渣沟横担的木板上,将木板砸断后落入沟底摔伤。

事故原因分析: 1、王某独自盲目跨入危险警示区域,在没有任何安全措施的前提下,擅自 登高作业,是造成其坠落伤害的主要原因。 2、班组未尽到动态联保制度的落实,安排工作存有纰漏,是造成王某新区 域工作伤害的直接原因。

案例22、球阀密封不严 三人煤气中毒。 2010 年 4 月 7 日 10 时 28 分, 某建筑安装工程有限责任公司 8 名员工开始 2 号高炉大灰仓更换布袋除尘器滤芯和骨架作业。煤气报警仪检测后未提示报警, 4 人先后进入人孔。10 时 30 分,4 人感觉不好,向人孔撤回,其余 4 人在人孔处 将 4 人拉出,结果 8 人均出现中毒症状。8 名作业人员被立即送往医院抢救,其中张某等 3 人经抢救无效死亡。

事故原因分析:根据事故调查组专家分析,发生事故时 2 号高炉处于生产状态,袋式除尘器 与大灰仓之间的隔断球阀存在密封不严现象,未起到完全隔断效果,导致高炉产 生的高浓度煤气经袋式除尘器进入大灰仓中,导致作业人员中毒。

 

市专项整治办公室编

2020年8月24日 

 

 

 

 

 

 

 

 

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