安全工作指导书

第6期 （总91期）

鄂州市安全生产委员会办公室            2024年4月1日

2024年4月份安全风险分析及防范措施

一、安全生产形势

今年，全市一季度生产安全事故和自然灾害事件零报告。

二、风险分析评估

（一）从历史教训分析，4 月份省内外发生的典型及重大事故教训深刻，务必引以为戒。

1.1989年4月4日，湖北省武汉市长江化工厂汽化锅发生爆炸，造成3人死亡，1人重伤，3人轻伤。事故的直接原因是：该厂氟制冷剂工段液氯气化岗位气化锅是由于回收中发生带油带水问题而停用，后又改为液氯气化锅。锅内原有大量油污，经冷水冲洗后油污没有被清洗干净，在通氯气气化时，锅内的油、水、铁锈和氯发生化学反应，导致爆炸。

2.2004年4月16日，重庆市天原化工总厂发生爆炸事故，造成9人死亡，3人受伤，15万群众疏散，直接经济损失277万元。事故的直接原因是该厂氯冷凝器列管腐蚀穿孔，含高浓度铵的氯化钙冷冻盐水进入液氯系统，生成极具爆炸危险的三氯化氮。在采用气化排氯的方式处理液氯储槽中的液氯时，三氯化氮被富集在液氯储槽内，致使三氯化氮爆炸，造成氯气大量外泄，导致事故的发生。

3.2007年4月18日上午，辽宁铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包整体脱落事故，造成32人死亡6人受伤。清河特钢此次安全生产事故为新中国成立以来，钢铁企业发生的最严重的恶性事件。直接原因。清河特殊钢有限公司炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在开始下降作业时，由于下降接触器控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀断开，下降接触器不能被接通，致使驱动电动机失电；由于电气系统设计缺陷，制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；主令控制器回零后，制动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆，钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间，是造成此次事故的直接原因。

4.2014年4月16日，位于江苏省南通市如皋市东陈镇的如皋市双马化工有限公司造粒车间发生粉尘爆炸，引发大火，事故造成9人死亡，2人重伤，6人轻伤，直接经济损失约1594万元。事故的直接原因是：公司在1#造粒塔正常生产状态下，没有采取停车清空物料的措施，直接在塔体底部锥体上进行焊接作业，致使造粒系统内的硬脂酸粉尘发生爆炸，继而引发连续爆炸，造成整个车间燃烧，导致厂房倒塌、人员伤亡。

5.2019年4月15日，齐鲁天和惠世制药有限公司在冻干车间地下室管道改造过程中发生事故，造成10人死亡、12人受伤，死亡人员包括天和惠世公司3名职工和信邦建设集团有限公司（承包商）的7名施工人员，共造成直接经济损失1867万元。事故的直接原因是天和公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场的堆放的冷媒增效剂（主要成份是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。

6.2019年4月24日2时34分，位于内蒙古乌兰察布市卓资县旗下营工业园区的内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜泄漏扩散至电石冷却车间，遇火源发生燃爆，造成4人死亡、3人重伤、33人轻伤，直接经济损失人民币4154万元。事故的直接原因：根据气象分析报告，事故发生当晚，当地风力达到7级，由于事故现场无气象监测资料，受地形影响，狭管效应可能导致事故现场产生8级以上大风，由于强大的风力，以及未按照《气柜维护检修规程》规定进行全面检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向低洼处扩散，遇火源发生燃爆。

7.2023年4月16日，青海省西宁市一电焊铺在对一油罐车（罐体为空罐）进行维修时，突发闪爆事故，造成2人死亡、3人受伤。在焊接之前油罐车未经彻底清洗、置换、未作动火分析的情况下，易燃、易爆的气体与空气混合达到一定浓度后，贸然进行焊接作业极易造成爆炸的惨剧。对确实无法拆卸的焊、割件，要把焊、割的部位或设备与其它易燃易爆物质进行严密隔离。

8.2023年4月17日浙江省金华市一公司厂房起火，三楼有人被困，造成 11人死亡。提醒1.工厂企业要杜绝违章操作，严禁违规用火、用油、用电、用气，严禁在具有火灾、爆炸危险的场所使用明火，严禁在施工现场违章使用明火作业或取暖。2.定期维护保养消防设施、器材和消防安全标志，确保其完好有效。严禁损坏、挪用、埋压、圈占、遮挡消防设施、器材。

9.2023年4月18日，北京市丰台区一医院住院部东楼发生火情，29人不幸遇难。经初步调查，事故系医院住院部内部改造施工作业过程中产生的火花引燃现场可燃涂料的挥发物所致。提醒1.当发生火灾时，如果发现火势并不大，在可控制范围内，且尚未对人造成威胁时，当周围有足够的消防器材，如灭火器、消防栓等，应奋力将小火控制、扑灭；千万不要惊慌失措地乱叫乱窜，置小火于不顾而酿成大灾。

10.2023年4月26日，辽宁省鞍山市一钢铁5号高炉热风炉高炉煤气管道打检修孔作业过程中，发生煤气泄漏事故，造成3人死亡。在日常的简单检修、临时维修、抢修时不仅要落实上锁挂牌制度，还要严格操作步骤。上锁工作，必须在任何维修或保养工作开始之前完成，危险源必须被封闭或者关闭、隔离起来。

（二）从气候特点分析，近五年我市4月份强雷电、短时强降水、雷暴大风、冰雹等强对流天气发生偏多。清明期间，祭祀用火、农事用火等将呈明显增多态势，发生森林火灾的风险进一步加大。

（三）从风险苗头分析，进入4月份，各地促发展政策陆续出台，经济社会发展快速回暖，人流、物流、车流等持续增长，加之清明节和五一长假临近、极端灾害天气多发及季节转换，各类安全风险陡增，防控压力较大。特别是部分企业片面追求经济效益，灵活用工方式增多，安全责任措施悬空，经济社会发展变化对安全生产领域带来的潜在影响增大。3月份国务院安委会来我市开展明查暗访，从结果上看，部分企业思想麻木、心存侥幸，安全投入不足，隐患排查整治、安全教育培训走过场、日常安全管理粗放，现场安全管理没有章法。

三、防范化解措施

（一）扎实推进治本攻坚三年行动。随着季节转换、汛期到来、气温升高，交通运输、消防、建筑施工等行业领域进入事故多发易发期，事故防控和灾害防治工作进入关键期。各地、各行业领域要结合职责分工和“厂中厂、园中园”专项整治雷霆行动及行业领域特点，编制重点工作任务清单，突出城镇燃气、非煤矿山、危化品、道路交通、涉爆粉尘、建筑施工、电气火灾、有限空间等重点行业领域隐患排查治理，抓紧推进今年目标任务完成。城镇燃气要紧盯“问题气”“问题瓶”“问题阀”“问题软管”“问题管网”“问题环境”六个方面，持续对燃气安全实行全链条管理，突出抓好燃气经营、输送配送、燃气使用、燃气工程等环节的隐患排查。非煤矿山及尾矿库重点检查易受山洪、强降水威胁的防淹井、防透水、防坍塌、防溃坝等措施的落实情况。危险化学品及冶金工贸行业要制定落实极端天气储存装置设施的防雷、防静电、防泄漏工作措施。要聚焦烟花爆竹安全，加强运输、储存、销售、燃放等各环节安全风险管控。建筑施工安全管理要加大对基坑支护、起重机械、脚手架、临建板房稳固情况和用电设施安全性能的检查维护，强化施工现场安全隐患排查治理和高风险点的安全管控，不断改善现场作业环境，遇雷雨、大风天气要停止塔吊等室外高空作业，坚决杜绝盲目赶工期、抢进度施工行为，严防高处坠落、起重伤害等群死群伤事故发生。消防领域要坚决整治违章用电、堵塞应急通道、电动车违规充电等问题，严防消防火灾事故发生。道路交通要加强车辆及驾驶人的源头管理，紧盯危运车辆、客运车辆、大货车、小型面包车等重点车辆，开展针对性事故隐患排查治理。针对暴雨、台风等恶劣气候及汛期水上航行安全的特点，严格执行渡口灾害天气停航管理制度，加强重点水域、重点航道、重点渡口的安全监管。旅游、农机、电力、油气管线、特种设备等行业也要结合本行业特点和实际，持续开展事故隐患排查治理。同时有效开展日常检查、定期检查、专项检查、季节性检查和突击性检查，着力解决听腻了、看惯了、敏感性下降、风险点辨识不足等问题。

（二）有效开展“厂中厂、园中园”雷霆行动。按照3月17日全市动员会部署要求，不漏一处、不漏一房、不漏一人实行拉网式排查。四月份雷霆行动已转入第二阶段，由区级安委会统筹开展闲置、废弃、关停企业的厂房（仓库）、废弃养殖场、闲置民房、偏僻地点等场所排查。督促指导企业持续开展自查整改，加强监管执法和督导检查，聚焦专项整治重点任务，按照“立查立改、分类整治、依法依规”原则，做到底数清、措施实、管理规范、风险可控，确保按进度完成整治任务。 

（三）统筹安全生产各项工作。抓紧汛前检查。重点检查各级防汛救灾责任、指挥体系、预案、监测预警、应急保障、设施运行管理等，做到隐患风险“零放过”、监测预警“零延误”、应急准备“零疏漏”、关键环节“零差错”、防汛抗旱“零空档”，为安全度汛打好基础。严格森林防火措施。随着气温回升、清明临近，传统祭祀、野外游玩、春播春种等农事生产生活用火增多，森林火险等级较高，森林防灭火工作形势严峻复杂。要持续紧绷防灭火工作这根弦不松劲，坚持严字当头，强化火源管控，做到提醒到位、巡逻到位、救援到位、硬件到位、督查到位，确保森林火灾各项防控措施真正落实到位。做好国务院安委会明查暗访问题整改。对现场记录的问题，特别是国务院安委会即将通报反馈的问题，分类建立并实施“台账式管理”和“销号制落实”制度。对涉及面广、相对复杂、需要时间整改的问题，制定整改计划，明确整改目标、责任主体和整改时限，确保整改事项件件有落实、事事有回音，不折不扣将检查反馈的问题逐一销号整改到位。同时，要通过这次国务院安委会检查，举一反三，深层次剖析问题产生的原因，找准“症结”，坚持标本兼治，建立长效机制，促进全市生产经营单位本质安全水平再提升。